不同症状睑袋手术办法选择的几点见解及手术后效果分析

　　睑袋整形手术是临床中常见的美容手术之一。睑袋的形成原因各有不同，主要表现为单纯眶隔脂肪增多或疝出，眶隔脂肪疝出同时伴皮肤、眼轮匝肌松弛或眶骨下缘凹陷。根据不同睑型，本文对86例睑袋患者采取3种不同的处理方法，取得了较好的效果，现报道如下。
 

　　1资料和方法
1．1临床资料：本组86例中(女76例。男10例)，年龄28～67岁，平均4l岁。其中下睑袋为单纯眶脂肪脱垂疝出的，采用结膜入路祛除疝出眶脂肪9例：脂肪疝出同时伴皮肤、眼轮匝肌松弛的采用下睑缘皮肤切口‘并祛除多余的脂肪、皮肤和肌肉70例：有眶骨下缘凹陷明显的运用眶脂肪来充填眶下凹陷7例。手术后随诊3～12个月。
 

　　1．2手术方法
1．2．1睑结膜入路法祛除疝出眶脂肪：此种方法适用于年龄较轻、有下睑眶隔脂肪膨出而皮肤、眼轮匝轮松驰不明显者。翻开下眼睑，以2q6利多卡因局部浸润麻醉，从睑缘内侧距睑缘3～4cm处睑裂的中央部做8～lOmm长的横行切口，深达结膜下。
 

　　于眼轮匝肌下潜行分离暴露眶隔，摘除疝出的脂肪，去除脂肪要适量，过多去除会造成下睑外观凹陷畸形，影响美观。
 

　　1．2．2下睑皮肤切口法：适用于中老年，有皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜松驰脂肪膨出者。以2%利多卡因局部浸润麻醉，下睑睫毛下方1．5mm处由下泪小点下方开始自内向外作一甲行睑缘的弧形切口，达外眦角部转向外下，距外眦角隐沟1～2mm并与其平行，长度以不超过外眦角隐沟为度，长约5～lOmm。切开皮肤及眼轮匝肌，用纹式血管钳在眼轮匝肌深面潜行分离形成肌皮瓣，打开眶隔，去除暴露的脂肪。将形成的肌皮瓣向外上方轻度牵拉，剪除多余的皮肤和眼轮匝肌，再将外侧眼轮匝肌断端缝合。
 

　　1．2．3保留眶脂肪充填眶下凹陷：适用于已选择下睑缘皮肤切u法，并伴有眶下缘区凹陷者。手术在分离打开眶隔后，将多余疝出的脂肪平铺于凹陷处，上端轻吊缝合于匝肌组织，下端与眶下缘骨膜缝合。

　　2结果
86例中 4例手术后出现轻微的睑球分离，手术后l～4周自行恢复正常：86例经手术后3～12个月的随访，效果满意。表现为：①下睑皮肤松弛现象消失：②睑袋沟已消失，切口痕迹不明显；③由于下睑眶隔筋膜上提，故原来下险缘松弛下垂的半圆形变成常人的水平线，末发生睑外翻、下睑凹陷或外眦角僵硬等并发症。
 

　　3讨论
眼部的老化表现之一为下睑袋的形成，是面部老化过程中出现较早、也是较突出的，因此下睑袋的祛除对于面部的年轻化表现尤为重要。一般来讲，睑袋整复手术主要有外路法(经下睑皮肤入路)及内路法(经结膜入路)两种。外路法适合各种类型的睑袋，也是临床床上采用较多的手术方法，根据睑袋形成的机制和解削学特点，在手术时主要从两方面着手，一是睑袋前壁的皮肤、肌肉、筋膜的松紧度，二是眶内脂肪的上除量要适度，此外应针对不同类犁的睑袋采取不同的处理方法。对于年龄较轻，皮肤松弛不太明显、弹性较好，但实际已有下睑眶隔脂肪膨出的患者，可采用结膜切口，只需单纯去除多余的眶隔脂肪，就可达到比较满意的效果，皮肤无切口痕迹，不影响外表美观(如图l～4)。对于下睑皮肤松弛、眼轮匝肌和眶隔筋膜松弛下垂，且眶隔内脂肪明显增生膨出者，采用皮肤切口入路法效果比较好。此法的要点在于把握松弛的皮肤和膨出脂肪的切除量，如眼轮匝肌肥厚者，可作部分切除，对于薄而松弛的眶隔软组织，可同时作眶隔筋膜缩紧手术。对于老年睑袋的患者，Fagian采用眼睑外侧网状结构与外眦韧带固定进行眼角成形，本文则利用松弛多余的睑板网状结构、眼轮匝肌和眶隔筋膜上提并加固于睑袋的易发部位下睑板的前眶外缘上。此法既可以纠正预防手术后上睑外翻，又可避免少数人凶单纯眼轮匝肌提紧的手术式而造成手术后外眦角僵硬、凹陷或睁眼时的麻木疲劳感。
 

　　下睑张力的修复对于下睑袋整复手术后的远期效果尤为重要，Harm认为下睑保持一定张力的关键在于眶隔与眼轮匝肌的紧缩。眶隔足两层相互垂直交错的结缔组织，能有效地预防眶脂的疝出，因此，手术中对眶隔膜松驰者的修复有其积意义。眼轮匝肌力和韧性的修复对防止睑球分离，睑袋复发，下睑缘的正常形态均有重要作用。手术中视眼轮匝肌的松驰状态，作横形及下睑中外1／3处的纵形眼轮匝肌部分切除，然后断端相互缝合或固定于外眦处的骨膜上。经眼轮匝肌和眶隔膜张力重建，能有效抵抗眶内脂肪的疝出，降低对下睑皮肤压力；在下睑袋整复手术中，较为关键的是对于眶脂肪的处理， 先是祛除的脂肪量要适当，过多会造成眶下凹陷和下睑退缩，过少会直接影响手术的效果。这是睑袋整复手术要尽量避免的。对于祛除眶脂量的判断，依据手术前标记的位置，以手术后甲视状态下眶隔平面与眶下缘一致为标准。
 

　　对一砦眶前组织已发生退行性变的下睑袋，眶下缘骨的轮廓明显可见，可运用眶脂肪充填眶下凹陷，但不可过度牵拉眶隔膜，以免引起睑外翻；睑袋整形手术中对皮肤的去除和缝合要求较高，直接影响到于手术效果和并发症的防护。为准确地切除皮肤要注意以下几方面：①立位下，手术前用无齿镊夹住松驰的皮肤，令患者向正上方看，不引起睑外翻时所夹的皮肤范围，即是参考切除范围；②局部麻药的注射小宜过多，且两侧量要一致，否则可导致局部皮肤组织的变形：③先定点缝合再去皮，缝合后以不引起睑球分离，泪小点外翻，下睑畸形为准；④缝合后坐位观察，若发现轻度外翻，应寻找原因，如为血肿所致要清除，如为眼轮匝肌松驰末紧缩，应予紧缩；⑤皮肤缝合中创口对合必须准确、平整，不引起眼角牵拉以及“猫耳”畸形，打结松紧适宜，缝合时不宜过紧过密，以利于渗液引出减轻水肿。手术后经局部加压包扎及理疗可减轻手术部位水肿：睑袋手术后的理想效果应是没有明显血肿及皮下硬结形成，双侧睑袋基本消失，局部平整，无明显的凹陷及睑外翻畸形。下睑部的皮肤皱纹有所减少，切口瘢痕不明显，更无眼斜肌损伤所致的眼球运动障碍、无球后血肿形成所致的视力下降等并发症。
 

　　综上所述，睑袋下手术在手术前需仔细研究分析其属于哪种类型睑袋，据此选择合适的手术方法，手术中要注重操作技巧，手术后进行适当的处理，才能取得满意的整复效果。